“新十條”發(fā)布以來(lái)，各地陸續(xù)調(diào)整防疫政策，人們的防護(hù)意識(shí)也隨之增強(qiáng)。除了個(gè)人健康防護(hù)，部分人還關(guān)注到了經(jīng)濟(jì)防護(hù)，希望通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)，減輕感染新冠后帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。
上游新聞注意到，近期涉及新冠保險(xiǎn)的理賠糾紛和投訴有所增加。部分消費(fèi)者表示，感染新冠后要申請(qǐng)理賠存在一些困難。13日，法律與保險(xiǎn)專業(yè)人士向上游新聞（報(bào)料郵箱baoliaosy@163.com）記者表示，涉及新冠的保險(xiǎn)合同條款較為細(xì)致復(fù)雜，消費(fèi)者在購(gòu)買前應(yīng)仔細(xì)閱讀看清，必要時(shí)先咨詢確認(rèn)后再?zèng)Q定是否需要購(gòu)買。
無(wú)癥狀感染者：拒賠
只需交幾十元保費(fèi)，就能獲得一天200元甚至上千元的隔離補(bǔ)貼，并且一旦確診新冠，還有高達(dá)一兩萬(wàn)元保額的傳染病確診金，類似保險(xiǎn)產(chǎn)品受到很多人追捧。
不過(guò)，部分人在感染新冠后申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒賠的情形。
13日，上游新聞?dòng)浾咴诤谪埻对V平臺(tái)以“新冠保險(xiǎn)”為關(guān)鍵字搜索，得到749條相關(guān)投訴信息，其中相當(dāng)一部分是因?yàn)樾鹿诒ｋU(xiǎn)理賠失敗引起的投訴案例。
“本人2022年2月購(gòu)買支付寶內(nèi)保險(xiǎn)，名為出行保，約定被保人新冠確診補(bǔ)償津貼1萬(wàn)元。2022年10月4日本人確診無(wú)癥狀新型冠狀病毒感染，申請(qǐng)理賠后被保險(xiǎn)公司以無(wú)癥狀感染者不屬于確診病例拒絕。”南京的石先生向黑貓投訴平臺(tái)投訴稱。
從石先生提供的資料看，他在2022年10月15日從南京市第二醫(yī)院（湯山分院）出院，出院記錄上的出院診斷明確為“新型冠狀病毒感染（無(wú)癥狀）”。
此后，石先生申請(qǐng)理賠被拒，支付寶在給石先生發(fā)送的拒賠短信通知中寫道：“根據(jù)衛(wèi)健委公布的新冠確診標(biāo)準(zhǔn)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，不屬于新型冠狀病毒肺炎確診病例（輕型/普通型/重型），故經(jīng)保險(xiǎn)公司審核不予賠付。”
目前，由于國(guó)泰產(chǎn)險(xiǎn)公司未入駐黑貓投訴平臺(tái)，該投訴還處于待分配狀態(tài)。
上游新聞?dòng)浾咦⒁獾剑壬对V的這款新冠保險(xiǎn)，承保公司為國(guó)泰產(chǎn)險(xiǎn)，承銷平臺(tái)為支付寶。13日記者登錄支付寶平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，該款保險(xiǎn)已經(jīng)下架。取而代之的是另一款國(guó)泰產(chǎn)險(xiǎn)新“出行保”，其中取消了“新冠確診補(bǔ)償津貼”，“但增加了特定傳染病身故保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)金額為50萬(wàn)元。
無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)報(bào)告：拒賠
2022年3月，長(zhǎng)春市民田先生與愛(ài)人自測(cè)抗原及上門核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性，隨后在居家隔離期間用藥自愈。5月15日，田先生向媒體求助，稱此前購(gòu)買過(guò)“太平暢無(wú)憂（隔離津貼版）”保險(xiǎn)，宣傳說(shuō)確診、隔離等均可理賠，“我和媳婦檢測(cè)出陽(yáng)性就給太平保險(xiǎn)打電話了，等了一個(gè)月才有回復(fù)，說(shuō)必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的檢測(cè)報(bào)告，吉事辦核酸檢測(cè)結(jié)果以及社區(qū)開的證明都不行，我們也沒(méi)去方艙和醫(yī)院，到哪弄檢測(cè)報(bào)告啊？”
田先生稱，他保留了“吉事辦”小程序內(nèi)的核酸檢測(cè)陽(yáng)性電子報(bào)告截圖，也聯(lián)系了社區(qū)開具了證明，“社區(qū)的證明都寫著我們確診時(shí)間和治愈時(shí)間，這還不算證明嗎？但他們就是不承認(rèn)，不給理賠。”
從田先生提供的相關(guān)截圖可以看到，此前太平保險(xiǎn)公司工作人員宣傳稱該險(xiǎn)種“新冠確診給2萬(wàn)、新冠身故給35萬(wàn)、新冠隔離津貼200元/天，新冠住院津貼100元/天，新冠ICU津貼500元/天”。
此后，太平保險(xiǎn)公司長(zhǎng)春分公司一位工作人員回復(fù)，稱田先生及愛(ài)人因居家隔離無(wú)法申請(qǐng)“隔離津貼”，僅“新冠確診”一項(xiàng)可申請(qǐng)理賠，但需要出具一系列的醫(yī)學(xué)檢測(cè)報(bào)告。
“根據(jù)保單條款規(guī)定，新冠確診需要提供被保險(xiǎn)人身份證明，還需要符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具被保險(xiǎn)人的疾病診斷證明書，以及由醫(yī)院出具的相關(guān)病理檢查、血液檢查及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告，另外還有呼吸道冠狀病毒檢驗(yàn)核酸陽(yáng)性報(bào)告，門診和住院的病歷。”該工作人員說(shuō)，簡(jiǎn)單來(lái)表述就是需要醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明，“社區(qū)不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能開具醫(yī)學(xué)證明。另外陽(yáng)性也不代表確診，有可能是無(wú)癥狀感染者，如果田先生不能補(bǔ)交符合規(guī)定的資料沒(méi)法就‘確診’這項(xiàng)申請(qǐng)賠付。”
非中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)：拒賠
2022年3月8日，上海的沈女士花59元買了一份眾安愛(ài)無(wú)憂保險(xiǎn)，這款保險(xiǎn)以“新冠”為主打賣點(diǎn)，條款中明確，如果被保險(xiǎn)人成為新冠患者的密接，或因處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，而被集中隔離或居家隔離的，就可以獲得隔離津貼，200元一天，6000元封頂。
之后，沈女士因?yàn)樗⌒^(qū)長(zhǎng)時(shí)間封控，去申請(qǐng)隔離津貼時(shí)，保險(xiǎn)公司卻幾次三番拒絕賠付，理由是“這段時(shí)間內(nèi)，上海并沒(méi)有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)”。
沈女士表示，當(dāng)時(shí)小區(qū)有陽(yáng)性，她也跟保險(xiǎn)公司反饋，且上海發(fā)布、浦東發(fā)布都有相關(guān)信息，經(jīng)過(guò)四五個(gè)輪回溝通，最終雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，保險(xiǎn)公司同意按三天標(biāo)準(zhǔn)理賠600元。
不過(guò)，由于沈女士小區(qū)一直處于封控狀態(tài)，沈女士據(jù)此再次申請(qǐng)隔離補(bǔ)貼，要求保險(xiǎn)公司再賠付隔離津貼5400元，總金額達(dá)到6000元最高標(biāo)準(zhǔn)，又一次遭到保險(xiǎn)公司拒絕。
眾安保險(xiǎn)客服人員回復(fù)沈女士稱：“保單內(nèi)容寫得很清楚，一定要是中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，所以封控區(qū)不能代表您處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。”
專家：看清保險(xiǎn)合同條款是關(guān)鍵
上游新聞?dòng)浾咦⒁獾剑鲜鼍苜r案例中，保險(xiǎn)公司全部都以申請(qǐng)理賠材料或條件“不符合合同條款約定”為由拒賠。以新冠確診保險(xiǎn)金責(zé)任為例，記者查閱多款產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)品對(duì)于相關(guān)責(zé)任的定義有較大區(qū)別，消費(fèi)者在投保時(shí)若不仔細(xì)閱讀相關(guān)條款，可能在理賠時(shí)遭遇拒賠。
如某款新冠隔離保險(xiǎn)，基礎(chǔ)版包括1萬(wàn)元的新冠確診保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人在10天等待期之后，經(jīng)醫(yī)院專科醫(yī)生確診，罹患新型冠狀病毒感染的肺炎（包括輕型、普通型、重型、危重型等），按合同約定的保險(xiǎn)金額給付特定傳染病疾病保險(xiǎn)金。合同特別指出，無(wú)癥狀感染者給付金額為保險(xiǎn)金額的30%。
此外，一些保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)無(wú)癥狀感染者、輕癥患者并不賠付。如人保財(cái)險(xiǎn)旗下一款意外保險(xiǎn)，對(duì)新冠肺炎確診最高有5萬(wàn)元保險(xiǎn)津貼。但其在產(chǎn)品頁(yè)面明確表示，只有根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（第九版），經(jīng)境內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院或當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定傳染病定點(diǎn)醫(yī)院確診為“重型”“危重型”時(shí)，才會(huì)給付保險(xiǎn)金。
按照此合同條款，被保險(xiǎn)人如果感染新冠，但未經(jīng)醫(yī)院診斷，或診斷后未達(dá)到“重型”“危重型”標(biāo)準(zhǔn)，都不能得到賠付金。
重慶郵電大學(xué)法學(xué)專業(yè)副教授、碩士生導(dǎo)師，大童保險(xiǎn)服務(wù)重慶分公司DRM高級(jí)咨詢師文銘向上游新聞?dòng)浾弑硎荆魏伪ｋU(xiǎn)都不建議消費(fèi)者盲目購(gòu)買，特別是涉及新冠等疾病類保障產(chǎn)品，通常條款中會(huì)對(duì)疾病定義、確診定義、檢測(cè)定義、適用范圍等作出細(xì)致明確的約定，消費(fèi)者需要仔細(xì)閱讀、正確理解后再?zèng)Q定是否購(gòu)買。
文銘建議，為保障合同有效履行，購(gòu)買新冠相關(guān)保險(xiǎn)之前，應(yīng)該重點(diǎn)了解合同中對(duì)理賠對(duì)應(yīng)的癥狀要求、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格，再結(jié)合被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況判斷是否可用；此外，重點(diǎn)留意保險(xiǎn)合同中的免賠條款及除外責(zé)任，如就診確診的醫(yī)院是否滿足公立二級(jí)（含）及以上醫(yī)院等。如果消費(fèi)者沒(méi)有把握正確理解保險(xiǎn)合同條款，建議可以先向保險(xiǎn)公司或具備執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)代理人咨詢確認(rèn)。
文銘表示，保險(xiǎn)合同條款具有法律效力，保險(xiǎn)公司根據(jù)條款審核理賠也是監(jiān)管要求合規(guī)的體現(xiàn)。理賠時(shí)，消費(fèi)者應(yīng)盡量提供符合條款要求的證明材料。對(duì)一些特殊情況，保險(xiǎn)公司或按個(gè)案處理，并非千篇一律拒賠。
2022年3月，在重慶大學(xué)城某高校工作的簡(jiǎn)女士，與同在一家高校工作的丈夫因疫情都被封控在學(xué)校內(nèi)，封控時(shí)間約三周。此前，她和丈夫都購(gòu)買了復(fù)星聯(lián)合保險(xiǎn)公司的一款隔離險(xiǎn)。此后她向保險(xiǎn)公司提起理賠申請(qǐng)，也被保險(xiǎn)公司以“未在中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域”為由拒賠。
“當(dāng)時(shí)我們學(xué)校整個(gè)都封控了，社區(qū)和學(xué)校都開了證明，但是劃定的中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)只有學(xué)校里的一棟樓。”簡(jiǎn)女士向上游新聞?dòng)浾弑硎荆S后又與保險(xiǎn)公司多次溝通，找學(xué)校提供了更明確細(xì)致的隔離位置證明，最終全額獲得了保險(xiǎn)理賠金。“每個(gè)人最后理賠了3800元，之前購(gòu)買不到50元。”簡(jiǎn)女士說(shuō)。
部分“確診即賠”產(chǎn)品下架
上游新聞?dòng)浾咦⒁獾剑谛鹿诒ｋU(xiǎn)拒賠案例上升的同時(shí)，部分“確診即賠”的新冠保險(xiǎn)正在下架。
一家曾上線過(guò)新冠防疫險(xiǎn)的財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部人士表示，隨著防疫政策優(yōu)化，未來(lái)被確診新冠的概率提升，保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)也隨之提升，出于風(fēng)險(xiǎn)控制考慮，保險(xiǎn)公司下架了新冠疫情相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。
“水滴新冠防疫險(xiǎn)”是水滴保與永安保險(xiǎn)聯(lián)合推出的防疫險(xiǎn)，保費(fèi)99元，保障計(jì)劃覆蓋法定傳染病導(dǎo)致的集中隔離津貼，身故、傷殘以及確診保險(xiǎn)金。其中，隔離津貼200元/天，最多賠償14天，新冠確診保險(xiǎn)金最高1萬(wàn)元，目前該產(chǎn)品已經(jīng)從水滴保小程序下架。
華泰新冠疫情保障險(xiǎn)和華泰抗疫保則同時(shí)下架，其中華泰抗疫保若確診新冠肺炎可給付3000元；美團(tuán)保險(xiǎn)平臺(tái)的“新冠抗疫保”也已下架，該產(chǎn)品保費(fèi)只需9.9元，包含新冠確診保險(xiǎn)金1500元，保障期限3個(gè)月。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)系副主任李文中認(rèn)為，防控政策調(diào)整之后，感染新冠概率上升，對(duì)于那些以感染新冠或者因新冠影響生產(chǎn)生活為保險(xiǎn)賠付條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)完全不具備可保條件。
北京聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院金融系教師楊澤云也表示，確診即付的疾病保險(xiǎn)因?yàn)樾鹿谝咔檎叩恼{(diào)整，保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，導(dǎo)致的結(jié)果就是要么保險(xiǎn)公司遭受較大損失，要么保險(xiǎn)公司遭遇大量訴訟和糾紛。
13日記者登錄支付寶平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，仍然有部分與防疫相關(guān)的專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品在售。如人保健康的“疫安心·防疫保（含新冠）”。但與已經(jīng)下架的產(chǎn)品相比，該產(chǎn)品的要求更嚴(yán)格，如明確表示不保障新冠病毒無(wú)癥狀感染者，且必須是確診新冠后需住院治療，才能拿到一天100元的津貼補(bǔ)償，最多14天，若因確診重癥或危重癥住院治療，可一次性獲賠10萬(wàn)津貼。
12月9日，北京銀保監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)金融支持復(fù)工復(fù)產(chǎn)相關(guān)工作的通知》（下稱《通知》），要求保險(xiǎn)公司加快設(shè)計(jì)開發(fā)價(jià)格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種，保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。“針對(duì)重癥、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不排除未來(lái)保險(xiǎn)公司對(duì)產(chǎn)品進(jìn)一步優(yōu)化。”某保險(xiǎn)公司人士表示。
上游新聞?dòng)浾?nbsp;劉登 部分內(nèi)容綜合中新經(jīng)緯、華夏時(shí)報(bào)、華商報(bào)、半島晨報(bào) 部分圖片源自CFP